一、背景
血小板減少癥是慢性肝?。╟hronic liver disease,CLD）患者最常見血液學(xué)并發(fā)癥，因不同研究中血小板減少定義界值不同和患者群體的多樣性，文獻(xiàn)報道慢性肝病相關(guān)血小板減少癥患病率介于慢性肝病非肝硬化患者的6%至肝硬化患者78%之間。
慢性肝病相關(guān)血小板減少癥發(fā)生是多種病理生理機制共同作用的結(jié)果。血小板生成素（thrombopoietin，TPO）水平降低，肝細(xì)胞癌化療、過量飲酒、抗病毒治療導(dǎo)致的骨髓抑制，門靜脈高壓繼發(fā)脾功能亢進，抗血小板抗體生成都可能導(dǎo)致慢性肝病患者血小板減少。血小板脾隔離和肝臟合成TPO降低是肝硬化患者血小板減少的主要原因。目前慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的干預(yù)措施包括血小板輸注，脾動脈栓塞和脾切除等。TPO受體激動劑的獲批上市豐富了慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的治療選擇[1]。
阿伐曲泊帕（avatrombopag）是第二代TPO受體激動劑，原研來自美國AkaRx公司，于2018年5月獲得美國食品和藥物管理局（FDA）上市批準(zhǔn)，用于擇期行侵入性檢查或手術(shù)的成人慢性肝病相關(guān)血小板減少癥和免疫性血小板減少癥，商品名為Doptelet®。2018年3月，復(fù)星醫(yī)藥子公司上海復(fù)星醫(yī)藥獲得AkaRx,Inc.關(guān)于該新藥在中國大陸及香港特別行政區(qū)的獨家開發(fā)及商業(yè)權(quán)利。2020年4月，阿伐曲泊帕正式獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)進入國內(nèi)，用于擇期行診斷性操作或者手術(shù)的慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的成年患者治療，商品名為蘇可欣®。這是國內(nèi)首個獲批用于慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的藥物。
本文將結(jié)合相關(guān)指導(dǎo)原則和文獻(xiàn)研究，詳細(xì)闡述馬來酸阿伐曲泊帕片人體生物等效性試驗的一般考慮，對本品人體生物等效性研究的若干關(guān)鍵設(shè)計進行探討，旨在為此類產(chǎn)品的仿制和注冊申報提供參考。
英文名稱：Avatrombopag Maleate Tablets
規(guī)格：20 mg（按C29H34Cl2N6O3S2計）
本品適用于擇期行診斷性操作或者手術(shù)的慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的成年患者。
慢性肝病患者不得通過服用本品來恢復(fù)正常的血小板計數(shù)。
用法用量：
本品為口服給藥，應(yīng)與食物同服，每天一次、連續(xù)口服5天。
若出現(xiàn)漏服，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)時立即服藥，并在次日按原計劃時間服用下一劑。不得通過增加單次的劑量以彌補漏服的劑量。
在擇期行有創(chuàng)性檢查或手術(shù)前10至13天開始服用本品。根據(jù)患者的血小板計數(shù)選擇推薦劑量。在慢性肝病患者的臨床試驗中僅對本品每天一次、持續(xù)5天的給藥方案進行了研究?；颊邞?yīng)完成全部5天治療，并在末次給藥后的5至8天內(nèi)接受手術(shù)。
1、理化性質(zhì)
2、溶出情況
馬來酸阿伐曲泊帕片屬于BCS IV類藥物，其在不同pH值下的水溶性表明該藥物在pH1.0-11.0下幾乎不溶，溶解性和滲透性均為其在體內(nèi)吸收的限速步驟。體外溶出的考察需添加一定量的表面活性劑以助溶，因本品達(dá)峰時間較為靠后（達(dá)峰時間為5至6小時），因此pH6.8及以上介質(zhì)中的溶出對評估制劑間的差異較為重要且具有更好的區(qū)分力，原研開展的區(qū)分力溶出條件為漿法，50rpm，溶出介質(zhì)為pH6.8+0.25%CTAB（溴化十六烷基三甲銨，一種常見的表活），溶液體積為900 mL，具體方法如下：
圖1 馬來酸阿伐曲泊帕片區(qū)分力溶出方法
馬來酸阿伐曲泊帕通過吸收進入人體循環(huán)從而發(fā)揮療效，根據(jù)《以藥動學(xué)參數(shù)為終點評價指標(biāo)的化學(xué)藥物仿制藥人體生物等效性試驗指導(dǎo)原則》，本品應(yīng)以PK-BE的方式評估受試制劑與參比制劑的生物等效性。FDA于2019年09月頒布了《馬來酸阿伐曲泊帕片生物等效性研究技術(shù)個藥指導(dǎo)原則（草案）》[5]，本文將結(jié)合個藥指導(dǎo)原則對本品生物等效性研究的關(guān)鍵設(shè)計做出相關(guān)的推薦。
1、研究類型
FDA個藥指導(dǎo)原則建議采用兩制劑、兩周期、兩序列交叉設(shè)計，以20 mg的單次給藥劑量進行空腹和餐后給藥條件下人體生物等效性研究。若申請人能夠提供其在個體內(nèi)的高變異證據(jù)，則可采用重復(fù)交叉設(shè)計進行生物等效性評價。
馬來酸阿伐曲泊帕片空腹?fàn)顟B(tài)下Cmax和AUC的變異度約為60~75%[4]，在體內(nèi)展現(xiàn)出極高的變異性。國內(nèi)一項研究[6]中，采用完全重復(fù)設(shè)計，空腹服用40 mg馬來酸阿伐曲泊帕片后Cmax的Swr（參比制劑個體內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差）為0.528，AUC的Swr為0.456，均大于0.294，相應(yīng)的個體內(nèi)變異系數(shù)（CV%）也大于30%。與食物同服時，阿伐曲泊帕暴露量的變異度降低了40%-60%[4]，個體內(nèi)變異在30%左右，因此重復(fù)交叉設(shè)計更符合本品等效性評價的目的，可降低制劑差異誤判的風(fēng)險。
圖2 馬來酸阿伐曲泊帕片空腹和餐后各參數(shù)個體內(nèi)變異結(jié)果
2、血樣采集
口服阿伐曲泊帕的中位達(dá)峰時間（Tmax）為5至6小時。與食物同服時，阿伐曲泊帕暴露量的變異度降低了40%-60%。本品與低脂或高脂膳食同服時，與空腹?fàn)顟B(tài)相比，Tmax延遲了0至2小時（中位Tmax范圍為5至8小時）。阿伐曲泊帕的平均血漿消除半衰期（%CV）約為19小時（19%）。原研資料以及文獻(xiàn)研究中藥代動力學(xué)參數(shù)及藥物血藥濃度-時間曲線圖如下：
根據(jù)上述PK參數(shù)，BE研究采血點設(shè)計時需關(guān)注達(dá)峰時間范圍以及半衰期，科學(xué)地設(shè)計采血點以滿足生物等效性研究的需要。根據(jù)原研相關(guān)資料和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，阿伐曲泊帕空腹和餐后的Tmax中位值集中在5.0~8.0 h，達(dá)峰范圍為3.0~24.0 h，該品種達(dá)峰時間靠后且范圍較寬，因此其吸收和分布相的采血點可在達(dá)峰范圍內(nèi)進行設(shè)計。阿伐曲泊帕半衰期的極大值為25.2 h，因此采血終點可設(shè)計為96 h以滿足法規(guī)對于采血終點不短于3個末端消除半衰期的要求。
3、其他考慮
阿伐曲泊帕增加血小板的生成的機制為刺激骨髓祖細(xì)胞中巨核細(xì)胞的增殖和分化，因此健康受試者單次服用藥物后血小板也會一定程度的升高。根據(jù)原研產(chǎn)品的一項研究[8]，健康受試者單次服用馬來酸阿伐曲泊帕片20 mg、40 mg或60 mg后，血小板水平在給藥后第8~11天升高至最大值（相較基線水平升高50~110×109/L，見下圖），然后在給藥后第28天下降至近似基線水平。為避免在試驗期間因清洗期設(shè)置不夠保守導(dǎo)致受試者血小板升高進而增加其發(fā)生血栓的風(fēng)險，建議在法規(guī)要求清洗期為待測物7倍半衰期以上的基礎(chǔ)上，適當(dāng)延長周期間的清洗期，以確保受試者試驗期間的血小板水平輕度升高可耐受且不增加血栓風(fēng)險，同時在篩選階段嚴(yán)格規(guī)范入選受試者的血小板水平，且在試驗期間監(jiān)測受試者的血小板和凝血功能（包含D-二聚體）各項指標(biāo)，保證受試者參加試驗的安全性。
圖3 健康日本和白人口服馬來酸阿伐曲泊帕片后血小板水平相較基線的變化情況
4、生物等效性評價
采用重復(fù)交叉設(shè)計，對于適用RSABE評價方法的生物等效性評價指標(biāo)，其
的單側(cè)95%置信區(qū)間上限應(yīng)小于等于零，同時受試制劑與參比制劑的幾何均值比的點估計值應(yīng)在80.00%-125.00%范圍內(nèi)。
5、國內(nèi)申報情況分析
馬來酸阿伐曲泊帕片目前國內(nèi)市場由復(fù)星醫(yī)藥獨占，尚無仿制藥挑戰(zhàn)其地位，但從2022年4月份開始，國內(nèi)藥企陸續(xù)開始布局本品的仿制藥申報，包括南京正大天晴制藥有限公司、北京康蒂尼藥業(yè)股份有限公司、成都倍特藥業(yè)股份有限公司等在內(nèi)的11家企業(yè)均提交了本品仿制藥的上市申請，目前尚在審評當(dāng)中，其中首家報產(chǎn)的正大天晴制藥審評進度最快，現(xiàn)已進入補充資料審評階段，預(yù)計將斬獲本品國內(nèi)首仿。另有浙江諾得藥業(yè)、湖南明瑞制藥、云南先施藥業(yè)等藥企正在開展BE試驗，國內(nèi)首仿花落誰家尚待揭曉，本品今后的市場競爭將愈發(fā)激烈。
圖4 馬來酸阿伐曲泊帕片國內(nèi)申報情況
綜合分析目前該品種在CDE登記的臨床試驗信息，所有申報生產(chǎn)的企業(yè)空腹和餐后試驗幾乎均采用兩制劑、四周期完全重復(fù)的交叉設(shè)計，側(cè)面反映本品的個體內(nèi)高變異特征，樣本量為66~96例不等，提示本品BE試驗樣本量與兩制劑間差異以及個體內(nèi)變異相關(guān)，開展體內(nèi)BE研究前應(yīng)充分評估制劑差異，臨床試驗過程中應(yīng)注重個體內(nèi)變異控制，提高臨床試驗質(zhì)量。
作為國內(nèi)首款針對慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的治療藥物，阿伐曲泊帕在中國的上市填補了國內(nèi)該領(lǐng)域的用藥空白，為中國慢性肝病相關(guān)血小板減少癥患者引入了全球領(lǐng)先的“強效持久、安全方便”的診療新方案。
馬來酸阿伐曲泊帕片為公認(rèn)的高變異制劑，科學(xué)的臨床試驗設(shè)計對本品的生物等效性評價十分關(guān)鍵。在高變異藥物的BE研究領(lǐng)域，我司獨創(chuàng)了“動態(tài)變異”理論，建立了以該理論指導(dǎo)臨床實踐的體系，幫助眾多申辦方重新認(rèn)知和理解“高變異”藥物，幫助眾多藥企完成多項高變異高難度制劑的BE研究，并獲得業(yè)內(nèi)廣泛的認(rèn)可。我司目前已成功協(xié)助湖南明瑞制藥完成了馬來酸阿伐曲泊帕片的BE試驗，同時承擔(dān)了其他多個申辦方針對本品種的臨床試驗。我司在本品的體外溶出判斷、預(yù)試驗結(jié)果解讀以及正式試驗方案設(shè)計和臨床管理上擁有非常豐富的經(jīng)驗，同時也擁有豐富的受試者儲備和合作共建的具有同品種項目經(jīng)驗的臨床試驗機構(gòu)，可助力申辦方快速推進馬來酸阿伐曲泊帕片的BE試驗。
[1] 錢建丹, 姚甜甜, 王艷, 等. 慢性肝病相關(guān)血小板減少癥管理策略 [J] . 中華肝臟病雜志, 2021, 29(9) : 896-899. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20200609-00304.
[2] 馬來酸阿伐曲泊帕片（蘇可欣®）原研說明書.
[3] Doptelet-epar-public-assessment-report_en.
[4] Doptelet®, Multi-Discipline Review/Summary, Clinical, Non-Clinical.
[5] U.S. Food and Drug Administration. Draft Guidance on Avatrombopag Maleate. 2019.
[6] 趙海云. 馬來酸阿伐曲泊帕在中國健康人體內(nèi)藥代動力學(xué)和基因組學(xué)研究[D].鄭州大學(xué),2022.DOI:10.27466/d.cnki.gzzdu.2022.000634.
[7] Doptelet®原研日本1F文件.
[8] Nomoto, M., Pastino, G., Rege, B., Aluri, J., Ferry, J., & Han, D. (2018). Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, Pharmacogenomics, Safety, and Tolerability of Avatrombopag in Healthy Japanese and White Subjects. Clinical pharmacology in drug development, 7(2), 188-195. https://doi.org/10.1002/cpdd.349
